身上異動届（扶養親族） 未分類 2023.04.20 お知らせ 1.「続柄」は、教職員との続柄を（身体又は精神に著しい障碍のある者として届ける場合は、その旨を併せて）記入する。 2.「収入等の年額」欄には、給与収入、事業所得、不動産所得、年金等恒常的な収入がある場合、種類ごとにその年額（見込額）を記入する。 3.「届出の事由」欄には、届出の理由の2又は3に該当する場合にその事由（例：婚姻、離婚、出征、死亡、満60歳以上等）を記入する。 教職員番号 所属 氏名 メールアドレス 届出の理由 <該当する□にチェックを付けてください。> 1.新たに教職員となった2.新たに扶養親族としての要件を具備するに至った者がある3.扶養親族としての要件を欠くに至った者がある（子で22歳の年度末を越えた者を除く） 1.扶養親族の氏名 続柄 ---夫妻父母子 生年月日 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 同居別居の別 ---同居別居 収入等の年額（年収の種類） ---給与所得事業所得不動産所得年金等恒常的な収入 金額：円 届出事実の発生年月日 届出の事由 追加で扶養親族の情報を入力する場合は、チェックを入れて下さい。 扶養親族情報を入力する 2.扶養親族の氏名 続柄 ---夫妻父母子 生年月日 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 同居別居の別 ---同居別居 収入等の年額（年収の種類） ---給与所得事業所得不動産所得年金等恒常的な収入 金額：円 届出事実の発生年月日 届出の事由 追加で扶養親族の情報を入力する場合は、チェックを入れて下さい。 扶養親族情報を入力する 3.扶養親族の氏名 続柄 ---夫妻父母子 生年月日 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 同居別居の別 ---同居別居 収入等の年額（年収の種類） ---給与所得事業所得不動産所得年金等恒常的な収入 金額：円 届出事実の発生年月日 届出の事由 追加で扶養親族の情報を入力する場合は、チェックを入れて下さい。 扶養親族情報を入力する 4.扶養親族の氏名 続柄 ---夫妻父母子 生年月日 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 同居別居の別 ---同居別居 収入等の年額（年収の種類） ---給与所得事業所得不動産所得年金等恒常的な収入 金額：円 届出事実の発生年月日 届出の事由 追加で扶養親族の情報を入力する場合は、チェックを入れて下さい。 扶養親族情報を入力する 5.扶養親族の氏名 続柄 ---夫妻父母子 生年月日 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 同居別居の別 ---同居別居 収入等の年額（年収の種類） ---給与所得事業所得不動産所得年金等恒常的な収入 金額：円 届出事実の発生年月日 届出の事由 個人情報の取り扱いについて ご入力頂いた個人情報については、通勤経路確認にのみ利用致します。 また、本学の個人情報の取り扱い及び個人情報保護への取り組みに関しては、「個人情報の取り扱い」 ・「個人情報保護への取り組み」をご覧下さい。 必須個人情報の取り扱いに同意する
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