体調調査表(体育館用) 未分類 2022.07.20 日時 ---010203040506070809101112月---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日---月火水木金土日曜日---123456限 スポーツ実習 種目 学科 ---社会福祉学科健康スポーツ栄養学科---総合生活学科食物栄養学科幼児教育学科 学年 ---1回生2回生3回生4回生 クラス ---AクラスBクラスCクラスDクラス 番号 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940 氏名 検温時間 ---123456789101112131415161718192021222324時---0510152025303540455055分 体温 ℃ 平熱を超える発熱はありますか? ---はいいいえ 倦怠感はありますか? ---はいいいえ 味や臭いがわからなくなっていますか? ---はいいいえ せきがでますか? ---はいいいえ 鼻水がでますか? ---はいいいえ 頭痛がしますか? ---はいいいえ 新型コロナウィルス感染症陽性者と濃厚接触がありますか? ---はいいいえ 同居家族や身近な知人に感染が疑われる人がいますか? ---はいいいえ 個人情報の取り扱いについて ご入力いただいた個人情報については、体調調査のために利用します。 また、本学の個人情報の取り扱い及び個人情報保護への取り組みに関しては、「個人情報の取り扱い」 ・「個人情報保護への取り組み」をご覧下さい。 必須個人情報の取扱いに同意する